La cirugía de migraña no tiene evidencia científica

Bogotá, 13 de junio de 2016

Doctor:

FÉLIX RÉGULO  NATES SOLANO

Director

Dirección de Regulación de Beneficios,  Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud

Ministerio  de Salud  y Protección  Social              

De acuerdo a la conversación sostenida en la reunión del 25 de mayo, hacemos formal la presentación de los argumentos por los cuales consideramos la inconveniencia de la práctica de procedimientos realizados por cirujanos plásticos encaminados a una supuesta curación de la migraña.

1.   La migraña es una condición médica que afecta al 10% de la población colombiana, esto significa aproximadamente la existencia de 4.7 millones de habitantes con este diagnóstico. Del grupo  anterior, basado en las estadísticas de estudios poblacionales se calcula que en nuestro país existe un número cercano a 450.000 individuos con migraña crónica.

2. La migraña crónica es la complicación más frecuente de este tipo de dolor de cabeza, se caracteriza por ocupar más del 50% del tiempo de los individuos quienes la padecen.  Si bien esta entidad no genera impacto en mortalidad, si impacta la calidad de vida de las personas produciendo menor eficiencia laboral, afectación en la producción económica (costos indirectos) junto con gastos derivados de la asistencia a los servicios de salud (costos directos) haciendo que el dolor de cabeza haga parte de las 7 enfermedades con mayor carga económica  en el mundo.

3. Esta condición cuenta con opciones terapéuticas limitadas aspecto que indica una correcta utilización de los recursos con el puro propósito de optimizar los grados de eficacia de los medicamentos disponibles sin incurrir en riesgos derivados de la seguridad y tolerabilidad.  Parte de este ejercicio se soporta en un diagnóstico adecuado junto con la identificación de factores de riesgo y comorbilidades como los trastornos de sueño, depresión, ansiedad, variaciones de personalidad, consumo excesivo de analgésicos, obesidad entre otros.

4. Los argumentos mencionados suponen una aproximación clínica integral la cual en los casos de cronicidad requieren la valoración de médicos especialistas en neurología. En caso contrario la probabilidad  de aproximaciones diagnósticas erróneas aumentan el nesgo de diagnósticos incorrectos con el uso no apropiado de los recursos de salud, haciendo que se aumenten los costos para el sistema de salud y se generen riesgos para los pacientes especialmente los derivados de intervenciones no aprobadas por la comunidad científica.

5. Los tratamientos quirúrgicos dirigidos a la denervación peri craneal son un ejemplo de intervención  NO aprobada por las sociedades científicas, este procedimiento es ofrecido actualmente por especialistas en cirugía plástica, especialistas que sin duda alguna juegan un papel muy relevante en el tratamiento de condiciones estéticas y reconstructivas no cuentan con la formación académica requerida para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de patologías neurológicas multifactoriales como la migraña.

6. Esta condición multifactorial de la migraña supone con carácter obvio que la aproximación terapéutica requiere el abordaje de las situaciones asociadas a la fisiopatología de la enfermedad haciendo demasiado improbable reducir todo el fenómeno de enfermedad, a los nervios pericraneales sin considerar el papel de otras estructuras de las vías del dolor como el tallo cerebral, el tálamo, el hipotálamo junto con la corteza cerebral y sus comunicaciones.

7. Si bien la intervención quirúrgica propuesta por cirujanos plásticos cuenta con publicaciones vale la pena mencionar los siguientes aspectos metodológicos:

-La mayoría de los artículos son publicaciones del mismo autor, Guyuron Ben la misma revista, PlasticreconstructiveSurgery.

-Los ensayos clínicos mencionados no describen cuales fueron los criterios de selección de los pacientes reclutados.

-No describen tratamientos previos utilizados.

-No mencionan si existía o no uso excesivo de analgésicos y en caso de existir no precisan la conducta empleada para los pacientes con esta característica.

-No se relacionan las comorbilidades de los pacientes las cuales como se ha mencionada son comunes en las poblaciones con  migraña.

-El uso de la toxina botulínica, método de selección de los estudios, tiene eficacia estadística relativa y únicamente tiene utilidad clínica en pacientes con migraña de tipo crónica, por tal razón su empleo en pacientes con menor frecuencia de dolor supone una alta probabilidad de sesgos de selección.

-La mención de comparación con pseudo placebo (falsa intervención) no es válida y es además difícil de considerar en este grupo de pacientes en razón a ser una intervención invasiva con alto riesgo de déficit sensitivo factor que hace muy difícil poder hacer diferencia entre la intervención terapéutica y la falsa intervención.

-No hay descripción de las razones y de la proporción de pacientes no exitosos, únicamente se menciona una probabilidad de curación del 57% lo cual no es plausible desde el punto de vista científico.

El diseño empleado en la elaboración de los protocolos no sigue las guías establecidas por la Sociedad Internacional para el estudio del dolor de cabeza (IHS, por siga en inglés).

8. Finalmente queremos hacer saber que si bien un alto porcentaje de nuestros pacientes con migraña crónica son altamente refractarios, no hay justificación para exponer estos individuos intervenciones en las cuales no hay claridad en el balance del riesgo y el beneficio, generando mayor riesgo de complicaciones, especialmente dolor neuropanco aumentando la carga económica para el paciente y el sistema de seguridad social colombiano.

9. Nuestra posición coincide con la de la Sociedad Neurología (SEN) y la Asociación Americana del dolor (AHS).

Referencias Bibliográficas:

1. Sociedad Española de Neurología (SEN)
2. Prevalence, burden, and cost of headache disorder
3.Epidemiological protiles of patients with chronic migraine and chronic tension-type headache.
4. Chronic Migraine: Epidemiology and Disease Surden
5. Labor Productivity in Migraine Patients: Primary Care Contribbution to Occupational Medicine.
6. Cephalalgia
7. Migraine: treatment, comorbidites, and quality of life, in the USA.
8. Migraine changes the brain: neuroimaging makes its mark

SERGIO  FRANCISCO  RAMÍREZ,  MD

Presidente Asociación  Colombiana de Neurología

JOE  MUÑOZ, MD

Neurólogo,  Miembro  COMITÉ TEMÁTICO CEFALEA Asociación  Colombiana  de Neurología

FIDEL  ERNESTO  SOBRINO,  MD

Neurólogo,  Miembro COMITÉ TEMÁTICO CEFALEA